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参保职工工伤保险待遇核定申请表

时间:2019/6/4 15:07:09 点击:

  核心提示:参保职工工伤保险待遇核定申请表姓名 性别 出生年月 照片参加工作时间 职务或工种 本人工资 认定工伤时间 鉴定时间 伤残等级 护理依赖程度 全市上年度职工月平均工资 最低工资标准...
参保职工工伤保险待遇核定申请表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 参加工作 时 间 职 务 或工种 本人工资 认定工伤 时 间 鉴定时间 伤残等级 护理依赖 程 度 全市上年度职 工月平均工资 最低工资标 准 上年度全国城镇居民人均可支配收入 身份证号码 工伤保险号码 按《工伤保险条例》计发的待遇 工伤待遇 月伤残津贴比例:本人工资的 %,金额 元 生活护理费比例:上年度全市职工月平均工资的 %,金额 元 一次性伤残补助金: 个月的本人工资,金额 元 一次性工伤医疗补助金: 个月的全市上年度职工月平均工资,金额 元 工 亡 待 遇 一次性工亡补助金:20倍上年度全国城镇居民人均可支配收入,金额 元 丧葬费:6个月全市上年度职工月平均工资,金额 元 供养亲属 姓 名 性别 出生年月 与工亡 职工关系 身份证号码 抚恤金 比 例 月抚恤金 金额(元) % % % 单 位 意 见 (章) 年 月 日 注:1.本人工资系指因工负伤前12个月的平均月缴费工资。 2.申报核定时,应附工伤认定结论、劳动能力鉴定结论、缴费工资(或工资收入)证明原件等有关材料。 3.单位意见应填写情况属实同意申请核定。

作者:不详 
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