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菏泽市配置辅助器具申请确认表

时间:2019/6/4 15:07:29 点击:

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菏泽市配置辅助器具申请确认表

被鉴

定人

姓    名

性别

出生年月

照 片

身份证号码

是否参加工伤保险

通讯地址

工伤认定部位

工伤认定书编号

临床诊断

用人

单位

单位名称

联 系 人

联系电话

传真

通讯地址

本人申请理由及

申请辅助器具名称

(章)

年    月    日

医疗卫生

专 家 组

意    见

签字

年    月    日

劳动能力

鉴定委员会

意   见

根据国家和省有关规定,经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定,现确认宜配置:

(章)

年    月    日

备注:本人申请理由栏须填写辅具编号、辅具名称及数量

辅具填写请参考《山东省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准》;

本表一式两份。

作者:不详 
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